Сообщения о второй волне, мутирующем вирусе, локдаунах, карантинах и даже комендантском часе заполнили мировое информационное пространство. Статданные от казахстанского Минздрава тоже неутешительны – количество зараженных коронавирусной инфекцией растет. Хочется верить, что Казахстан проскочит вторую волну, но пока это выглядит маловероятным. Узнать реальную ситуацию мы решили у кандидата медицинских наук, профессора, президента Ассоциации «Primary Health Care» Толебая Рахыпбекова.
Будет ли вторая волна?
— Толебай Косиябекович, как думаете, вторая волна в Казахстане неизбежна?
— Вторая волна в Казахстане неизбежна… Рядом горит Россия. На востоке Казахстана уже фиксируются завозные случаи заражения. И вторая волна будет более сложная, чем то, что было летом.
— Почему?
— Потому что надвигается сезон простуд, гриппа, ОРВИ, пневмоний. Трудно будет диагностировать, следовательно, будет сложнее выработать тактику по лечению больных.
Вы видите, что происходит в Европе уже сейчас? Но Европа далеко, а вот Россия рядом. Мне звонили друзья из Новосибирска. Предупреждают, чтобы готовились ко второй волне.
— И когда нам ее ждать?
— Как говорит нам Министерство здравоохранения, вторая волна придется на декабрь-январь, но мне кажется — раньше. По моим наблюдениям, она вот-вот начнется. Пара недель, и начнется всплеск заболеваемости.
— В мае нас уверяли, что система здравоохранения готова к встрече с коронавирусом, но в июне-июле случился коллапс: число зараженных и умерших росло, был дефицит всего – лекарств, СИЗов, мест в больницах, не хватало медработников. Как Вы оцениваете подготовку системы здравоохранения ко второй волне? Не наступим на те же грабли?
— Первую волну борьбы с коронавирусом проиграл не только Казахстан. Проиграл весь мир. Даже представители Всемирной организации здравоохранения говорят, что они не были готовы дать своевременные и быстрые ответы на те вызовы, с которыми столкнулись медики во всем мире. В связи с этим, что можно сказать о готовности казахстанской системы здравоохранения и в целом правительства… Все неоднозначно.
— Но печальный опыт-то учтен?
— Конечно, сделано очень много: достраиваются 13 инфекционных комплексов, переоборудовываются больницы, проводится централизованный кислород, закуплены ИВЛ, передвижные диагностические центры. По мнению Минздрава все готово. Есть двухмесячный запас СИЗов, лекарств. Есть опыт борьбы с коронавирусом на уровне ПМСП (первичная медико-санитарная помощь — ред.) и стационаров. Но не все еще сделано.
— Что именно Вас беспокоит?
— Меня беспокоит, что не все сделано для безопасности медработников в первичной системе здравоохранения. Проще говоря, в отношении работников поликлиник. Летом они массово выбывали из строя. В некоторых коллективах оставалось всего 30% сотрудников. Многих медсестер на работу мужья не отпускали. Были и такие, кто ради собственной безопасности брали больничные.
— Как это?
— Было такое, врач не болен, но уходит на больничный. Но это, правда, были единичные случаи.
Так что, возвращаясь к вопросу готовности, первое, что следует наверстывать, это обеспечить безопасность медработников. И защита их — не только в наличии средств индивидуальной защиты. Я не знаю, по каким методикам проводили расчеты в Минздраве, что пришли к выводу: все необходимое есть в нужном объеме.
— А о каких расчетах речь?
— Все требует расчета, так как на все требуются деньги. Например, должны быть алгоритмы по тому же использованию СИЗ: через какое время нужно менять маски, перчатки, противочумные костюмы, в каком объеме должны быть дезинфицирующие средства и прочее.
Но еще надо понимать, что средства защиты, как сказал один представитель ВОЗ, и я с ним согласен, это лишь верхушка айсберга. Нужна профилактика инфекционных заболеваний, это первое. И второе – инфекционный контроль. В этом направлении предлагается восемь эффективных шагов или восемь программ. Например, такие: один сотрудник, обученный противоинфекционному контролю, должен обучить других, или должны быть разработаны СОПы – стандартные операционные процедуры.
— Поясните, пожалуйста, что это значит.
— Это касается действий как медработников, так и пациентов. Например, зашел пациент в поликлинику или больницу, он должен знать, что с ним должно там происходить, все должно быть расписано в алгоритмах. К сожалению, не везде все разработано.
Следующий этап: весь медицинский персонал должен пройти обучение противоинфекционному контролю. Это сейчас проводится.
ПМСП (первичная медико-санитарная помощь) представляет собой общенациональный подход к здоровью и благополучию, основанный на нуждах и предпочтениях отдельных людей, семей и сообществ. Она охватывает более широкие детерминанты здоровья и основное внимание уделяет целостным и взаимосвязанным аспектам физического, психического и социального здоровья и благополучия.
Первичная медико-санитарная помощь предусматривает комплексную заботу о здоровье человека на протяжении всей его жизни, а не лечение набора отдельных заболеваний. Она обеспечивает получение людьми всестороннего обслуживания — от мер по укреплению здоровья и профилактики болезней до лечения, реабилитации и паллиативного ухода — как можно ближе к своей повседневной среде.
Первичная медико-санитарная помощь предоставляется в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной формах.
Но еще нужен эпиднадзор на уровне ПМСП в раннем выявлении вспышек инфекционных заболеваний. И это касается не только ковида. Очень важно, чтобы были информационные системы слежения за заболевшими и контактными. Необходимо точно знать, где кто находится в данный момент в режиме онлайн. Где находится больной, которому сделали анализ. Т.е. надо видеть индикаторы эффективности работы ПМСП.
— Нечто подобное было введено в Юной Кореи еще в марте. Но что это конкретно дает?
— Это позволяет регулировать распределение потоков в тех же поликлиниках, чтобы не было скученности пациентов. Можно даже выстраивать маршруты их передвижения. На мой взгляд, это все пока не готово или слабо готово.
— То есть это уже речь о защите пациентов?
— Да. В контексте защиты медработников необходимо параллельно вести защиту пациентов, чтобы больной в больнице или поликлинике был защищен. Это имеет большое значение. Именно из-за этого в первую волну наша Ассоциация настояла на отказе от дневных стационаров, потому что это могло привести к перекрестному заражению.
Или вот везде утверждали, что на лекарства нужны рецепты, но я считаю, на период ЧП следовало отменить продажу лекарств по рецептам. Пусть люди покупают то, что считают нужным в данный период. Это более безопасно, чем ходить в поликлинику за рецептом. По этому моменту до сих пор идут споры. Но, думаю, если дойдет дело до ЧП, у людей будет возможность покупать лекарства без рецептов. Потому что мы доказали, что не во всех аптеках есть системы по приему электронных рецептов.
И все же хочу повторить: при подготовке ко второй волне эпидемии защита медработников и пациентов еще до конца не готова, не отработана.
COVID-19 – вызовы и уроки
— Есть ли диалог между Минздравом и, например, вашей Ассоциацией?
— Есть, и это положительный момент. Например, наша ассоциация совместно с Медицинским университетом Караганды провели 27-28 октября конференцию «COVID-19 – вызовы и уроки для ПМСП». Она была посвящена сразу нескольким событиям — 42-летию Алма-Атинской декларации по ПМСП, 90-летию академика Торегельды Шарманова и 70-летию Медицинского университета Караганды.
В конференции приняли участие 192 участника из 52 стран, в среднем активно участвовали от 500 до 600. На конференции делились опытом борьбы с COVID в постсоветских странах и странах Восточной Европы. Все это происходило при участии Минздрава Казахстана и Фонда социального медицинского страхования.
В конференции участвовал и министр здравоохранения Алексей Цой. Доклады делали на конференции министры и их заместители из разных стран.
В рамках конференции мы провели круглый стол, где наши эксперты, представители нашей ассоциации прямо с рабочих мест, фактически с поля боя, докладывали, что у них есть, чего не хватает, с какими барьерами они сталкиваются.
— И какие сводки были с «поля боя»?
— Например, о том, что до сих пор не реализовано наше предложение об организации сортировочных палаток. Летом в приемных покоях скапливалось по 10-15 машин «Скорой помощи», их не принимали, так как не хватало мест в больницах. Вот тогда мы и предложили: надо организовать сортировочные палатки или внутри помещения сделать аналог этому. Чтобы «Скорая помощь» могла там оставить пациента, после чего там в течение часа ему сделали бы ПЦР, КТ, рентген – определили, к какой группе заболевших он относится, и направили бы уже после этого кого в реанимацию, кого в другую больницу, а кого-то и домой. Если бы еще была единая информационная система, то уже бы было известно, в какой больнице есть свободное место.
Но этого так и не сделали. Мы настаиваем на необходимости организовать сортировочные блоки.
— Зима на носу, наверное, с палатками уже не актуально?
— Да, сейчас палатками не обойтись, но можно теплые модули предусмотреть, это необходимо.
Второе, что хотел бы отметить, это стационары на дому. Мы это тоже обсудили в ходе конференции. Обсудили протокол лечения при таком подходе. Летом этого не было, а сейчас мы уже готовы к этому. Также обсудили протокол амбулаторного лечения.
И да! Есть еще одно слабое место. Постковидная реабилитация. Мы хотели бы, чтобы при стационарах были организованы отделения сестринского ухода на дому. Не в поликлиниках, а именно при стационарах. Например, больной поступает в реанимацию, вывели его из критического состояния, поместили в палату интенсивной терапии, затем в общее отделение, потом его выписывают. Но вот на последнем этапе, выписке, мы предлагаем больницам его переводить в отделение сестринского ухода на дому.
— Фактически пациент продолжает лечение уже на дому, но числится в этом отделении?
— Да. И лекарства для этого пациента остаются бесплатными. А в случае ухудшения состояния его вновь положат в стационар. Пока этого не сделано, но мы настаиваем, что это необходимо.
— Почему вы настаиваете?
— Было много случаев, когда из-за большой нагрузки из стационара выписывают подлеченного пациента, что увеличивало нагрузку на систему ПМСП, в которой итак был уже дефицит кадров.
— Есть положительные примеры, которые уже внедрены?
— Мы организовали мобильные бригады, которые обслуживали стационары на дому, и они стали сильной стороной нашей системы. Мы предложили организовать эти бригады еще в марте, но приказ по ним вышел только 16 июля. Сейчас мобильные бригады есть, работают, и мы можем в случае необходимости сформировать до тридцати таких бригад. К этому мы более-менее подготовились снизу. Сверху необходимо до конца решить вопрос по оплате работы этих бригад со стороны Фонда медстрахования или в рамках гарантированного лечения на ковид.
— Да, реально хорошее решение.
— Еще сильной стороной нашей системы, и, к слову, больше нигде в мире этого не применяли, стала переадресация звонков в «Скорую помощь» на онлайн-консультантов. Как было раньше? Звонит больной или родственник в «Скорую», а ему говорят: «Вы 52 на очереди, к вам смогут приехать через 5 часов». Мы предложили, чтобы диспетчер скорой помощи, объяснив пациенту, что ждать придется долго, предложил перевести его на онлайн-консультанта. И таким образом в одной районной больнице Алматинской области до 100% снимались выезды бригад, что разгружало «Скорую помощь». Она оставалась для реально тяжелых больных. Но до сих пор на эту практику приказа нет. Только согласовывается, только готовится.
— Моя личная благодарность за это нововведение. У меня была ситуация в сентябре, когда я не знала, как быть с заболевшей мамой. И в «Скорой» меня переключили на терапевта-пульманолога, которая объяснила мне, что делать дальше.
— Да, это реально работает. Хотелось бы, чтобы решения принимались быстрее. Но, видимо, пока ответственные люди изучают: правильно это или неправильно. Но считаю, что это наша фишка, наша изюминка, и ее можно применять и в мирное время, а не только во время эпидемии.
Еще сильная сторона казахстанской ПМСП — интегрированные медицинские и социальные слуги. Скажем, социальный работник в момент вспышки эпидемии развозит лекарства. Мы добились, чтобы 5 лекарственных препаратов министерство утвердило, и наши мобильные бригады развозили их. Но там есть недоработанный момент. Мобильные бригады за один раз всем не могут развести, а их услуги оплачиваются только один раз. Плюс пациенты в повторном осмотре нуждаются. Надо заложить оплату хотя бы четырех визитов. Но вопрос тоже не решен, и мы его тоже обсуждали на конференции в Караганде.
Кстати, мы сами пришли к пониманию необходимости таких мобильных бригад, но оказывается подобное уже есть в Узбекистане, Германии, Италии.
— Из кого формируются мобильные бригады?
— Их состав определяется поликлиникой. Там могут быть врач, медсестра. При необходимости психолог.
К слову! Очень большую помощь оказывали психологи. У многих людей был страх смерти, страх ожидания этой болезни. Это все ухудшало состояние людей, особенно у хронических больных. Было много тех, кто не мог справиться с потерей близкого человека. В общем, было много людей, которых необходимо было выводить из депрессивных состояний. Сейчас же мы знаем, что большая часть болезней имеет психосоматическое происхождение. Психологи тоже, кстати, давали онлайн-консультации.
Вопрос денег — болезненный
— В соцсетях активно обсуждается вопрос, что врачам больше не будут выплачивать надбавки. А как стимулировать врачей?
— Это очень болезненный вопрос. На медработниках нельзя экономить. Президент дал 150 миллиардов и сказал – на повышение зарплат медицинских работников. Но наше министерство забыло туда вписать психологов и социальных работников, а они находятся в команде семейного врача. Было бы хорошо, если бы президент сказал – на повышение зарплат работников системы здравоохранения. А сейчас вот такая формулировка привела к тому, что кого-то игнорируют. Типа президент сказал медработникам, и на этом точка. Где разумный подход? Почему Министерство здравоохранения до сих пор не решило этот вопрос?
— А в чем проблема?
— У психологов разное же образование. Есть те, кто с медицинским образованием, а есть и не с медицинским. И все они не обязательно медработники, но они работники системы здравоохранения, поэтому они тоже должны быть включены в систему повышения заработной платы медработников согласно поручению президента. Социальные работники тоже могут быть с другим образованием. Этот вопрос везде ставим, его надо срочно решать.
В общем, вторая волна неизбежна, все сложности впереди. Нам всем к ней надо готовиться. Мы на конференции все обсудили, министр Цой присутствовал, так что он в курсе всего. Думаю, будут приниматься адекватные меры. Сейчас закупают для одной сельской амбулатории санитарный транспорт, это хорошо. Но если у нас будет 30 мобильных бригад, надо уже сегодня акиматам иметь план, у каких госведомств забрать машины и отдать под мобильные бригады.
То есть должен быть уже готовый план на экстренный случай. Пока же его ни по одному региону не смогли добиться. Хотя был положительный опыт в летнюю волну. Первым передал автомобиль аким Кызылорды, Мангистауская область быстро отреагировала, Тюлькибаский район, город Усть-Каменогорск. Среагировал бизнес. «Бипэк Авто» из Усть-Каменогорска передали 100 автомобилей с полным содержанием водителей. Были акимы, которые передали машины, но без содержания, хотя могли бы взять на себя обеспечение зарплатой водителей и бензином. Надо, чтобы люди понимали: нужна всенародная помощь.
Адекватная зарплата снимет кадровый вопрос
— В начале нашего разговора Вы уже говорили, что необходимо сохранить и заинтересовать медицинский персонал. Мое личное мое наблюдение, что поликлиники комплектуются по остаточному принципу. Вроде бы врачей разгрузили, им не надо заполнять кучу бумаг, поставили компьютеры, но система виснет, в итоге опять уходит много времени.
— По моим наблюдениям, в поликлиниках перестроились хорошо. Что касается комплектации ПМСП кадрами, скажем так, все покажет время. Сегодня вроде бы не хватает врачей, медсестер. Они уходят, потому что нет адекватной заработной платы даже в мирное время. Вот стали платить хорошо в инфекционных госпиталях, и врачи не хотят уходить оттуда! Говорят, готовы там работать даже в качестве санитарок. Поэтому дайте хорошую зарплату врачу, медицинской сестре, и в поликлиниках все заработает.
Еще надо по государственному смотреть на роль врача, надо освобождать его от лишней работы. А сейчас информационная система наоборот его нагружает. Это неправильно, когда на прием отводится 6 минут, но при этом еще 15 минут врач занимается заполнением карты больного. По этому вопросу мы тоже провели совещание с Департаментом информатизации Минздрава, составили дорожную карту. Так что работаем и по этому вопросу, где-то понимаем друг друга, где-то нет.
К вопросу компьютеризации в медучреждениях, где виснут системы, и врач вынужден терять свое время на ожидание. Большая проблема, что никто у врача не спрашивает: «А что ему нужно для нормальной работы?»
Например, главный санитарный врач издает постановление: сделать ПЦР беременным, через 10 дней — диспансерным, потом тем, кто сидит в СИЗО, потом еще кому-то. И это не согласовано ни с Минздравом, ни с ФОМС — и это все не оплачивается! И таким маленьким организациям с 10-13 тысячами населения должны на сегодняшний день по 6-7 миллионов тенге! До сих пор это не оплачено. Поэтому внутри системы здравоохранения тоже нет сотрудничества.
У меня есть вопрос: учитывали ли в Министерстве здравоохранения, что следует обеспечивать и частные организации, которые участвуют в госзаказе, то есть в системе Фонда социального медицинского страхования?
— Да, сейчас часть населения прикреплена к частным организациям.
— Приведу пример. В Жезказгане 85% ПМСП — частные, но они все работают в системе госзаказа. 100 тысяч населения там бесплатно лечатся. И вот только сейчас решается вопрос перераспределения.
Я до сих пор не получил информации, те же СИЗ будут им тоже распределены или нет? Им должны быть предоставлены и бесплатные лекарственные препараты, чтобы они могли развозить по больным. Это очень большой вопрос. Должно быть одинаковое отношение ко всем медучреждениям, которые находятся в системе медстрахования, они должны получать государственную поддержку в период ЧП, во время пандемии именно от государства. Собственных средств на закуп ни у кого нет, потому что их нет в тарифах. Или дайте тарифы. Это, скажем, 1000 тенге на каждого жителя в стране, тогда они сами будут себя обеспечивать. Тогда не нужны будут централизованные закупы.
— Все сложно, а ведь люди не только ковидом болеют…
— И это так! На конференции выступала Меллита Якаб, руководитель географически удаленного офиса (ГУО) ВОЗ по первичной медико-санитарной помощи, и она говорила, что следует помнить: да, во время вспышки ковида все силы брошены на борьбу с ним, но люди не перестают рожать, поэтому надо вести беременных, принимать роды. Люди продолжают попадать в аварии, случаются инфаркты, инсульты вне зависимости от того, есть ковид или нет.
И тут важно понимать, как нести вторую часть вместе с ковидом. Но здесь больше вопросов, чем ответов. Это сейчас активно обсуждается
Поэтому сказать, что ко второй волне все готово, я не могу. Но самое главное, что начали разрабатываться Республиканским центром развития здравоохранения СОПы – стандартные операционные процедуры. Сегодня они сделаны по обслуживанию беременных и новорожденных, потому что после родов нельзя обойтись онлайн-консультацией.
— То есть с новорожденными в поликлиники будут приходить?
— Есть хороший опыт с патронажными сестрами. Правда, на конференции говорили, что патронажным сестрам запрещали ходить в поликлиники, они посещали новорожденных, минуя поликлиники, не пересекались в поликлиниках с больными. И по итогу ни сами медсестры, ни дети не заболели. Получается, предоставив патронажным сестрам средства индивидуальной защиты и машины, решается вопрос с наблюдением за новорожденными.
— Много еще проблем…
— Да, как часы поликлиники пока не работают. Мы предлагали еще летом, чтобы за счет местных бюджетов были реконструированы фильтры, палаты и изоляторы внутри поликлиник. Чтобы в «красной зоне» был флюрограф хотя бы, если нет КТ. Мы предлагаем организовать межрайонный консультативно-диагностический центр на селе, чтобы не возили людей в областной центр за 500 километров. Увы, этого не сделано, и опять будет ажиотаж.
— Сейчас заметно улучшилась ситуация со «Скорой помощью». На звонки реагируют, бригада приезжает быстро. Во всяком случае, многие отмечают этот факт. Это «остров стабильности» или там тоже есть свои подводные камни?
— «Скорая помощь» приказом Минздрава разделена на четыре категории. Четвертую категорию, которая неотложная, должна обслуживать поликлиника. Но все перепуталось во время ковида. Сегодня стало ясно, что этот приказ надо менять. Если диспетчера скорой будут переключать людей на онлайн-консультации, то это разгрузит «Скорую помощь».
Еще за лето надо было построить подстанции «Скорой помощи». Но это не сделано или сделано не в должном объеме. И если в городе вопрос со «Скорой», в целом, решен, то на селе еще далеко до идеала. «Скорая помощь» на селе принадлежит областным станциям, они оторваны от центральных районных больниц, мы предлагали отдать их обратно, но до сих пор не сделано это. А это срочно надо делать. За всю систему здравоохранения в районе должна отвечать районная больница.
Да, в «Скорой помощи» научились более менее оперативно реагировать, но нерешенных вопросов еще много.
Пандемия — испытание для всех
— Летом помимо ковида Казахстан накрыла «непонятная пневмония». Хотелось бы знать ваше мнение по поводу пневмонии с признаками коронавирусной инфекции. Это все-таки ковид или нет?
— По нашим диагностическим показателям считается, что ковид определяется ПЦР. По данным экспертов ВОЗ, даже ковид дает 50 на 50 положительный результат по тесту. Поэтому по результату ПЦР тоже нельзя дать стопроцентный ответ, что это ковид. Все усложняется и тем, что сейчас мы будем наблюдать его мутированную форму. Из Европы уже приходят сообщения о новом штамме.
Есть температура, кашель, потеря обоняния, я не говорю сейчас о других симптомах, — относим к ковиду. Всем КТ невозможно сделать. Во всех алгоритмах диагностики, в протоколах клинических исследований сделаны разные уровни, к какой степени тяжести относится заболевание, есть специальные индикаторы.
Мы, когда обсуждали этот вопрос, приняли решение о том, что не только врачи и медицинские сестры, но и все население сейчас должно знать как можно больше о ковиде, о его особенностях. Чтобы население не ориентировалось на фейковые сообщения из социальных сетей.
— И как это сделать? Нас так долго приучали к тому, чтобы не занимались самолечением…
— Мы поставлены в такие условия, что люди должны понимать, как реагировать на болезнь. И, возможно, Минздраву, наряду с подачей информации о том, сколько человек заболело, сколько умерло, надо начать обучать население ориентироваться в амбулаторных протоколах, тогда оно будет знать, как надо начинать лечение, тогда не будет ажиотажа в аптеках. Не будет большого желания попасть в стационар.
— Кто должен взять на себя обучение?
— Сейчас мы переориентируем нашу систему ПМСП, чтобы она обучала население кризисным протоколам, которые актуальны на сегодняшний день. Протоколы меняются, и к этому надо тоже быть готовыми. Нужны стандарты, алгоритмы. Мониторинг вести. СМИ подключать, чтобы у людей было как можно больше информации. Это очень важно.
Вот смотрите, мы летели «Эйр Астаной», и что я вижу? Проверяют всех в одних и тех же перчатках. Мужчина начинает меня щупать, но я ему не даю этого делать, я его заставляю менять перчатки или обрабатывать! Но это же не я должен делать? За этим должна следить какая-та структура.
— Получается работники служб должны быть этому обучены?
— Да. В том же самолете разделений на два метра нет. Всех заставляют надевать маски, но когда кормят – все маски снимают. Можно же вообще отменить кормление. Никто не умрет от голода на самолетах, которые летают на внутренних рейсах по Казахстану. А в поездах что творится… Мы боремся только с тоями, посиделками в кафе, а что творится в поездах! Там нет никакого соблюдения эпиднорм. Хотя все уже должны понимать, что распространение вируса активно происходит именно в местах скопления людей.
С приходом второй волны все еще будет сложнее. Придет грипп, начнут болеть дети, и мы будем думать, что это ковид. Есть опасность ажиотажа среди родителей. Тут еще обычное сезонное ОРВИ — как их дифференцировать?! Это все очень сложно… Например, ВОЗ говорит, что переболевшие ковидом имеют антитела в течение 2-3 месяцев. А что с ними будет дальше? По вакцинации тоже непонятно… Когда она будет готова, будет ли безопасной и эффективной, будет ли достаточно доказательной базы?
Я бы рекомендовал сейчас привить против гриппа детей, людей старше 65 лет, особенно тех, кто имеет хронические заболевания легких. Последних рекомендовал бы еще привить и от пневмококковой инфекции.
И остается надеяться, что каким-то образом общими силами мы выйдем из второй волны эпидемии с наименьшими потерями.
— Будем надеяться! Спасибо за интервью!
