О том, как расползался коронавирус по Италии, почему там так много людей погибло, а также о проблемах итальянской системы здравоохранения — в рассказе итальянского врача, опубликованного в блоге «Открытый мир» на сайте «Эхо Москвы».
Итальянский врач Роберто Бертуччи работал в инфекционном отделении одной из больниц Турина и недавно вышел на пенсию. Но теперь он снова трудится. Так же поступили еще 5000 врачей и 15 000 медсестер. Причем Роберто не только спасает больных коронавирусом в небольшой больнице недалеко от Турина, но и занимается научными исследованиями в университетском госпитале, и работает в туринском отделении Красного креста.
Роберто Бертуччи специализируется на инфекционных, в том числе тропических, заболеваниях. Он начал свою карьеру в Сомали. Еще студентом трудился в центре инфекционных болезней в Могадишо, а позже служил в международном отделе Минздрава Италии.
Почему в Италии от коронавируса умерло так много людей?
Нам не известно точное количество зараженных ни в одной стране. Но особенно резкий рост уровня заболеваемости происходил в маленьких городах с высокой плотностью населения и большим числом людей из групп риска, в первую очередь пожилых. Аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) требуют наличия многочисленного персонала. А в отделениях, где были места для 8, 12, 20 человек, оказывались несколько сотен пациентов.
Медицинские учреждения сами стали очагом инфекции. В тех больницах, которые не успели подготовиться, массы людей перемещались из одного отделения в другое: и пациенты, и сотрудники. Эпидемия распространялась очень быстро в каждой отдельной географической зоне.
От этой болезни особенно страдают люди преклонного возраста. Но не только: первый пациент в Италии был молод, 38 лет, еще за неделю до этого бегал, занимался спортом, а потом заболел, но, слава Богу, выздоровел.
Наша главная проблема в данный момент — это отсутствие мобильных бригад. Они могли бы стать промежуточным звеном между лечащим врачом-терапевтом и пациентами, проводить быструю диагностику этой болезни, при необходимости сразу выписывать соответствующие лекарства и, что особенно важно, заранее отбирать тех, кому может потребоваться госпитализация и вентиляция легких.
Еще одна проблема, о которой у нас много говорили: очень сложно поддерживать на высоком уровне санитарные службы и больницы, свободные от коронавируса. Ну и, конечно, загадка — это характеристики вируса. Пока неясно, есть ли действительно эффективные средства против него, помимо искусственной вентиляции легких.
Очень важно еще, чтобы санитары и медики жили отдельно от членов семьи во время эпидемии. Даже если они сами или их родственники не заболевают тяжело, они могут распространять инфекцию.
В Италии пожилые родители часто живут с взрослыми детьми под одной крышей. Это влияет на скорость распространения заболевания?
Пожилые люди в Италии действительно часто живут либо вместе с взрослыми детьми, либо рядом с ними. И они много общаются, например сидят с внуками. Кроме того, немало людей в домах престарелых заразились от навещавших их родственников и обслуживающего персонала. Посетители, конечно, ни в чем не виноваты, поскольку чувствовали себя хорошо и не знали, что являются носителями вируса.
Наша служба здравоохранения быстро провела информационную кампанию о важности защитных мер, соблюдения дистанции и домашнего режима. Люди сразу отнеслись к этому с пониманием. Но вирус распространялся слишком быстро. Наверное, санитарным службам следовало внимательнее следить за тем, как ситуация развивалась в КНР. Я думаю, что доклад ВОЗ о положении в КНР, разосланный в середине февраля странам-членам этой организации, будет подтверждаться на местах.
Регионы Ломбардия и Венето пострадали более остальных. В Риме и других крупных городах Италии эпидемия началась позднее. Там успели подготовится?
Все опасались, что эпидемия больше всего проявится в мегаполисах. В Нью-Йорке этот прогноз подтвердился. Но никто не думал, что тяжелее всех придется маленьким городам.
Я не знаю деталей того, что происходит в Риме, но там случаев относительно немного. Южные регионы, такие как Апулия, Калабрия, Сицилия, приняли очень действенные меры. Они быстро ввели карантин и мобилизовали свои службы здравоохранения. Так что там ситуация намного благополучнее севера Италии.
Какого развития ситуации следует ожидать в будущем?
Прежде всего, статистика ненадежна. Пока нет ясности и насчет того, дают ли эффективную защиту переболевшим выработанные ими антитела. Третья проблема связана с тем, что рано или поздно люди снова начнут ездить в другие города и регионы. Наконец, есть проблема асимптоматиков, то есть людей, которые заражены и распространяют вирус, но не имеют никаких внешних проявлений болезни.
Из статей моих знакомых с факультета статистики следует, что у нас сейчас фаза плато. Это означает, что пока сохраняется стабильно высокое количество случаев заражения. В дальнейшем болезнь может стать эндемической: небольшое количество больных в течение длительного времени будет постоянным. Но если вирус найдет уязвимую группу населения, то будет новая вспышка.
Я думаю, что сделать точный прогноз пока нельзя, потому что такие болезни, как тяжелый острый респираторный синдром (атипичная пневмония, SARS), ближневосточный респираторный синдром (MERS) или лихорадка Эбола, сначала распространялись очень быстро, но затем неожиданно эпидемии сходили на нет. На этот счет есть разные теории, но точную причину никто назвать не может.
Не исключено, что и нынешний вирус поведет себя аналогичным образом. И статистика нам скажет: кто должен был переболеть, уже переболел, кто-то умер, большинство выздоровело. А кто-то оказался просто невосприимчивым к этой инфекции — таких людей тоже может быть много. Но останутся и подверженные заболеванию непереболевшие люди. Поэтому в любой момент может возникнуть новая вспышка. Я не нагнетаю. Просто правильнее будет заранее иметь все необходимое для новых вспышек, а не полагаться на удачу.
Помогут ли массовые анализы идентифицировать потенциальные новые очаги COVID–19?
Массовый сбор анализов на антитела с целью выявить, переболел ли человек и имеет ли иммунитет, еще не начался. Пока медики все еще ищут надежные средства и внушающие доверие методики.
Что касается ранней диагностики с помощью взятия мазка, то тут имеются проблемы. В первые несколько дней после заражения получаются ложноотрицательные результаты. Кроме того, есть люди, которые переболели, но остаются заразными. И наконец, есть окно ложноположительного результата: если человек переболел COVID–19, он еще некоторое время выделяет вирус.
По данным приехавших в Италию китайских специалистов, речь может идти о периоде до 32 дней после выздоровления. И мы пока не знаем, идет ли речь о жизнеспособном вирусе или о его незаразных фрагментах. Ученые исследуют эти вопросы. Но каковы бы ни были результаты, уже сейчас надо готовить систему мониторинга этой инфекции в период между эпидемиями. Иначе ее возвращение неизбежно.
Насколько вам кажется допустимым сравнение COVID–19 с гриппом?
У данного вируса, похоже, динамика с двумя этапами: сразу после заражения он ищет место, где сможет проникнуть в клетки. И уже с момента первичного заражения вирус присутствует в слизистой оболочке и даже, если вирусная нагрузка невелика, может распространяться. Затем идет вторая волна, когда вирус закрепляется в дыхательных путях, проникает в клетки и начинает размножаться. Его численность растет очень быстро, и вероятность передачи уже максимальная. Правда, тут многое зависит от конкретного человека. Есть люди, у которых отсутствуют дыхательные симптомы, то есть они не чихают и, соответственно, не разбрызгивают вирус в аэрозолях. Но такие пациенты он все равно выделяют вирус с дыханием, хотя и в меньших количествах.
Сравнивать с гриппом тут очень сложно, поскольку при гриппе период заразности всего два-три дня, у большинства людей есть к нему антитела. В случае же с коронавирусом период его присутствия намного дольше, даже когда нет симптомов.
Кстати, скорость перехода больного из более или менее удовлетворительного состояния в фазу, когда он начинает испытывать серьезные проблемы с дыханием, очень велика. Я вчера наблюдал характерный случай: утром у пациента, хотя и была температура, уровень кислорода в крови оставался допустимым, а в 6 часов вечера мы этого человека доставили в реанимацию, так как он больше не мог самостоятельно дышать.
Грипп тоже может привести к тяжелой пневмонии и даже смерти, но раньше мы таких масштабов не видели. Речь идет о больших числах, причем сконцентрированных в очень коротком промежутке времени. Иначе говоря, в нынешней эпидемии большинство больных при надлежащем уходе могут быть спасены, но мы просто не успеваем это сделать.
Да, от гриппа какой-то процент больных неизбежно умирает. Например, с гриппом может не справиться человек, перенесший до этого инфаркт. Но в случае с COVID–19 в 20% случаев инфекция сопровождается миокардитом. Это совершенно иной уровень тяжести, чем при гриппе.
Кроме того, в пиковые периоды заболеваемости гриппом в отделениях неотложной помощи может быть всего несколько десятков человек, но и это уже сильно затрудняет медикам работу. К тому же большинство пациентов с гриппом, после того как им окажут первую помощь и пропишут лекарства, отправляются домой. С COVID–19 ситуация совершенно иная. Из госпитализированных больных 45–50% не могут самостоятельно дышать, им нужна вентиляция легких. Так что тут нельзя сравнивать.
Еще одно обстоятельство. Если медицинский работник заражается гриппом, то ему часто достаточно больничного на 3–4 дня, после чего он может снова выходить на работу. Если же кто-то из персонала заболевает COVID–19, то сотрудник выходит из строя в лучшем случае на 2 недели. И у нас нет возможности поселить их рядом с больницей, то есть возникает к тому же огромная логистическая проблема. И тем странам, которым пока удалось избежать этой трагедии, нужно подготовить планы с учетом перечисленных сложностей.
И по возможности следует проводить эпидемиологические исследования. Вероятно, и в тех регионах, где пока не объявлена эпидемия, уже циркулирует вирус. Ведь мы знаем, что есть бессимптомные переносчики. Есть также различия в восприимчивости к вирусу в зависимости от этнической принадлежности.
Много дискуссий о том, что цифры, предоставленные Китаем, Россией или другими странами, неверны. Надежны ли вообще цифры по какой бы то ни было стране?
Цифры верны в том, что касается регистрации тяжелых случаев: госпитализированные пациенты учитываются на уровне клиник. Как это ни парадоксально звучит, тут может понадобиться доказывать обратное: если в больницу поступает пациент с температурой и затрудненным дыханием, нуждающийся в ИВЛ, в ситуации эпидемии нужно обосновывать отсутствие инфекции, если ставится другой диагноз.
Но вот по населению в целом, если не проводить эффективные статистические исследования, точных данных не будет никогда. То есть надо массово брать анализы как на активный вирус в организме, так и на антитела, нужны выборки населения. Но тут мы упираемся в ненадежность самих анализов.
Да, вы говорили, что методики еще в процессе разработки.
Ну, может быть, уже не разработки, а окончательных испытаний. Понадобится еще несколько дней или, может быть, пара недель.
Сообщалось, что в Италию прибыли самолеты из Китая с медиками и оборудованием. Где-то писали, что они привезли и реактивы для лабораторий. Вы слышали что-то об этом?
Есть реактивы, но в целом проблема с реактивами — их недостаточная надежность. В данном контексте «надежность» означает «чувствительность» и «специфичность». Пока эти показатели не на уровне.
Каким образом помощь из КНР помогает вашим коллегам в Италии? Важен ли двухмесячный опыт работы китайских коллег непосредственно с пациентами?
Да, несомненно, китайцы очень помогают. Наши университетские эксперты постоянно поддерживают контакты с ними. У китайских коллег большой опыт идентификации нетипичных случаев протекания болезни. Кроме того, они очень многому научили наших медиков с точки зрения мер защиты медперсонала от заражения и организации карантина на территории страны. Консультировали ли они правительство страны по вопросам санитарной стратегии, я не знаю.
Стратегия карантина уже дает плоды в Италии. Известно также, что человек, который гуляет по улице один, мало чем рискует и мало опасен. Но важно, чтобы он не ходил в гости под предлогом прогулки или не устраивал барбекю.
Проводилась ли мобилизация профессионалов?
Из числа студентов работают старшекурсники, то есть те, кто уже имеет статус врача и учится на специалиста. Много медиков, которые вышли или должны были выйти на пенсию, сейчас трудятся в больницах. Я работаю в туринском отделении Красного Креста, там очень много волонтеров. Кроме того, среди врачей, работающих в медицинских кабинетах в городе, многие сообщили о своей готовности помочь коллегам в госпиталях.
Чего нам особенно не хватает, так это мобильных бригад. Они навещают пациентов на дому и следят за их состоянием. Если сравнивать работу медиков с солдатами, то солдаты в окопах — это не больница, больница — это тыл. Окопы — это город, где трудятся врачи-терапевты. Обычно за районным врачом числится 800–1000 пациентов. Чтобы за ними наблюдать, нужно оборудование, автомобили. Автомобили нам предоставили власти и Красный Крест. Нужны бригады, обученные четырем аспектам: посещать пациентов, собирать у них материал для анализов на вирус и на антитела, когда эти анализы начнут проводиться, контролировать состояние пациентов, чтобы принять заблаговременно решение о госпитализации.
Вы хотите сказать, что для выполнения всех этих задач не хватает в первую очередь персонала?
Да, и не в больницах, а в «поле». Я читал как раз незадолго до нашего разговора о ситуации в Швейцарии и Франции. Мне кажется, что там на местах организация немного лучше. Правда, многое зависит от региона. Во Франции в сельской местности говорят иногда о «медицинской пустыне». Там не хватает врачей, особенно специалистов.
Важно, чтобы люди понимали ситуацию: очень много ошибочных идей циркулирует. Многие эксперты начали очень рано комментировать эпидемию. Делали они это с самыми лучшими намерениями, но то, что они говорили, потом не подтвердилось. А людей это несколько запутало.
Ведется ли наблюдение за состоянием больных, которые уже выписались, в том числе с исследовательскими целями?
Есть несколько университетских госпиталей, которые ведут подобную работу. Например, они брали плазму из крови выздоровевших и использовали для переливания больным, так как в этой плазме уже содержатся антитела. Это важно и для исследования эффективности различных анализов
У нас были случаи, когда людей госпитализировали повторно после выписки, но, насколько мне известно, это было связано не с повторной инфекцией после выздоровления, а с тем, что вывод о выздоровлении и решение о выписке были ошибочными. Это так называемое протекание болезни в двух фазах, но данная гипотеза еще нуждается в подтверждении.
А можно ли использовать в лечебных целях плазму выздоровевших пациентов?
Что касается Китая, там уже проводили исследования на эту тему. Вообще, использование плазмы выздоровевших для лечения больных путем переливания — методика не новая, она используется, когда речь идет о некоторых инфекционных болезнях, для которых нет медикаментов.
Самое важное — максимально хорошо подготовиться к эпидемии заранее. Когда число заболевших растет взрывными темпами, времени на сборы и раздумья не остается. Необходимо иметь достаточные запасы оборудования. Лучше через 5 лет что-то выбросить, потому что истек срок годности, чем страдать от нехватки в разгар эпидемии. Это не бесполезная трата денег.
Президент Франции Эмманюэль Макрон говорил в своем выступлении, что мы воюем против невидимого врага. Насколько вам кажется уместным сравнение с войной?
Я обратил внимание на то, что когда Макрон выступал, впервые у него за спиной был только флаг Франции и не было флага Евросоюза. По сути, я с ним не соглашусь. Мне кажется, что сравнивать спасение больных с войной недопустимо. Еще мне не нравится, когда медиков называют героями. В Италии есть поговорка, что страна, которая нуждается в героях, это страна, которая проклята. Я и мои коллеги хотим слышать не о героях, а о подготовке, организации и планировании.
Что касается оборудования и средств индивидуальной защиты, то только в трех странах налажено их производство: в Китае, в Индии и, кажется, в Корее. На Западе маски и тому подобное практически перестали выпускать. Мы оказались без производства и к тому же в ситуации, когда странам-производителям самим нужна эта продукция.
В Италии сейчас нужны миллионы масок ежедневно, не тысячи и не десятки тысяч. Мы оказались без средств индивидуальной защиты, без аппаратов ИВЛ. К счастью, инженеры предложили нам помощь в их изготовлении небольшими сериями под контролем специалистов по здравоохранению. Но это небольшие серии по несколько сотен, а нам нужно 10 000–20 000. У нас просто нет производственных возможностей. С простыми хирургическими масками из ткани то же самое: они у нас не производились уже лет 10. Заводы решили в экстренном порядке возобновить производство и теперь могут выпускать 10 000 в неделю. Но не миллион в день.
СМИ писали об использовании спортивных масок в больницах. Это идея возникла в Италии?
Кто-то из инженеров предложил использовать маски, а производитель масок внес необходимые изменения в конструкцию. Это маска на все лицо, отличная идея. Еще одна вещь, которой не хватало, — смесители для кислорода. Мои коллеги нашли в магазинах для аквалангистов такие смесители. Мы всем этим пользовались, но это изобретения не от хорошей жизни. Лучше этих же смекалистых людей поставить в условия, где они смогут нормально работать и спасать жизни.
В коллаже использованы фото итальянских врачей из @Paolo Miranda
